Nom: Prenoms:
Adresse actuelle:
Adresse permanente:
Adresse e-mail:
sexe: Nationalite:
Date et lieu de naissance:
profession:
Langue (s) :
couramment parlee(s):
peu parlre(s):
Allergies ou handicaps / besoins
specifiques:
Avez vous deja participe a un chantier ? Oui / Non
Vegetarien (e) ? Oui / Non
Choix des chantiers : faire au moins deux choix afin qu’au cas ou un chantier est complet, puissions vous inscrire tres rapidement sur un autre chantier. Choix 01 : Choix 02:
Choix 03 : Choix 04:
Choix 05 : Choix 06:
NB : Par ordre de preference, inscrivez les numeros d’ordre se rapportant aux chantiers. Date d’arrivee du volontaire :
Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigne: autorise mon enfant a participer au camp chantier qu’organise
AVMD, PARCE QU’ILS ONT LA VIE
Signature parentale Signature du volontaire
Le 20
