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FICHE DE CONVENTION DE STAGE

Nom:

Prenom :

Lieu et Date de Naissance :

Nationalite :

Profession :  

Sexe:

Adresse complete : 

Je demande a faire le stage dans le domaine suivant:                                        

Ce stage va se derouler:                                                               a Lome.

La duree de ce stage :      

 Signature du volontaire

Responsable des stagiaires

 Mr. EKOUE Folly Achille

387 Rue de Welli à Assivito Lome - Togo BP: 2553 Tel : (00228) 902-66-06 Fax: (00228) 222-21-88 E-mail: achillekoue@yahoo.fr